Rev 0.0 2022-01-01
Inom flygbranschen har sedan ett femtiotal år utvecklats ett unikt system för rapportering av störningar (occurences på engelska); de kallas också händelser, avvikelser, incidenter m.m. – kärt barn har många namn…
Syftet med händelse-/störningsrapporteringen är att samla in, utreda och analysera händelser och att använda informationen för att höja flygsäkerheten. Avsikten är inte att fördela skuld eller ansvar.
Ett ickebestraffande rapporteringssystem.
Tre detaljerade syften kan urskiljas:
- Varje händelse ska rapporteras så att det går att bedöma dess betydelse från flygsäkerhetssynpunkt. I den analys som görs för varje händelse anger man vad som hände och om möjligt varför. Övergripande analyser görs för att spåra problemområden och trender. Stödjande eller korrigerande åtgärder kan vidtas för att liknande händelser ska kunna undvikas i framtiden.
- Kännedom om problemområden ska spridas till alla organisationer, företag och utövare.
- Störningsrapportering är bl.a. ett verktyg för att identifiera de tillfällen då rutinarbetet inte fungerat.
En av skillnaderna mellan flygbranschens rapportering och en del andra branschers (i den mån de utvecklat sådana system) är, att ”vårt” system är icke-bestraffande. Det är inte till för att sätta fast någon utan för att förbättra kvaliteten i luftfartssystemet, att återföra kunskaper i form av riskanalyser.
Självfallet ska detta inte tolkas som att ”då kan jag gå ner och göra en roll över banan före landningen – bara jag skriver en frivillig rapport på mig själv efteråt så riskerar jag inget straff”! Systemet fungerar så, att den som försökt göra sitt jobb efter bästa förmåga men ändå gör ett misstag, ska kunna rapportera detta utan efterräkningar. På det viset kan man förbättra teknik och procedurer för att undvika och förebygga ett upprepande.
Ett synligt delresultat av trender som till stor del framkommit via rapporter, är en förbättring av befintliga bestämmelser, liksom nya bestämmelser.
Har man däremot visat grov oaktsamhet, till exempel avsiktligt brutit mot bestämmelser, procedurer, begränsningar etc. utan tungt vägande skäl, eller underlåtit att ta del av viktig information eller dylikt, får man räkna med att någon hör av sig.
Rapporteringssystemet är alltså avsett att ta fram underlag för att förbättra flygsäkerheten – och alla är överens om att det är ett effektivt verktyg. Detta är anledningen till att flera andra branscher, bl.a. sjukvården, bygger upp rapporteringssystem.
OBS! Statistiken i detta kompendium är under uppdatering.
Rapportering är ett effektivt verktyg för förbättrad flygsäkerhet!
Exempel
I hälso- och sjukvårdslagen finns de så kallade Lex Maria-bestämmelserna. De innebär skyldighet för samtliga vårdgivare och all hälso- och sjukvårdspersonal att anmäla om en patient drabbas av eller utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom i samband med hälso- och sjukvård.
I Läkartidningen 2001 nr 39 finns en artikel under rubriken ”Avvikelserapportering höjer säkerheten och kvaliteten” om hur ortopediska kliniken vid Karolinska sjukhuset i Solna infört ett IT-baserat system i kampen mot missöden och tillbud. Alla som arbetar på kliniken utbildas i rapporteringen med följande motivering:
– ”Vi tror att det finns betydligt fler tillbud hos oss än som inrapporteras. Det kan tyckas vara banala saker (går på kliniken under benämningen strulfaktorer), men ofta är det flera banala tillbud i följd som leder till allvarliga konsekvenser för patienten eller personalen. Mindre strul ger färre allvarliga tillbud och färre haverier. Erfarenheten på ortopediska kliniken vid Karolinska är att systemet höjer säkerhetstänkandet, men också att det ökar kvaliteten på vården”.
En ortopedläkare där, som tidigare var Viggenpilot, drar en parallell till flygvapnet förr i tiden med fältflygarsystemet: – ”Blev man anmäld, ja då blev man uppskickad till flottiljchefen för en rejäl utskällning och fick löneavdrag. Det ledde till att om det hände något i luften som bara jag visste om så sa man det kanske till sina kompisar som man hade förtroende för, men man spred inte ut det. Det fanns mängder med likartade haverier i flygvapnets historia där man gjorde exakt samma fel varje gång. Det var först efter några sådana haverier som man satte i gång utredningar och försökte komma på vad problemet var. Ofta var det någon form av systemfel eller något organisatoriskt fel eller att en knapp satt på fel ställe.”
Flygvapnet införde sitt DA-system (Drifstörnings- Anmälan) i början av 1960-talet.
– ”Vi tror att det finns betydligt fler tillbud hos oss än som inrapporteras. Det kan tyckas vara banala saker (går på kliniken under benämningen strulfaktorer), men ofta är det flera banala tillbud i följd som leder till allvarliga konsekvenser för patienten eller personalen. Mindre strul ger färre allvarliga tillbud och färre haverier. Erfarenheten på ortopediska kliniken vid Karolinska är att systemet höjer säkerhetstänkandet, men också att det ökar kvaliteten på vården”.
En ortopedläkare där, som tidigare var Viggenpilot, drar en parallell till flygvapnet förr i tiden med fältflygarsystemet: – ”Blev man anmäld, ja då blev man uppskickad till flottiljchefen för en rejäl utskällning och fick löneavdrag. Det ledde till att om det hände något i luften som bara jag visste om så sa man det kanske till sina kompisar som man hade förtroende för, men man spred inte ut det. Det fanns mängder med likartade haverier i flygvapnets historia där man gjorde exakt samma fel varje gång. Det var först efter några sådana haverier som man satte i gång utredningar och försökte komma på vad problemet var. Ofta var det någon form av systemfel eller något organisatoriskt fel eller att en knapp satt på fel ställe.”
Flygvapnet införde sitt DA-system (Drifstörnings- Anmälan) i början av 1960-talet.
Vårdsektorn har sina Lex Mariabestämmelser.
Många personalkategorier berörs av de nya bestämmelserna - inte bara piloter.
Föreskrifter
Förordning (EU) nr 376/2014 ger en översikt av vilka händelserapporter som ska skrivas och av vem. Förordning (EU) nr 2015/2018 förklarar mer i detalj vilka händelser som är obligatoriska att rapportera. Båda hittar du här: Easy Access Rules for Occurrence Reporting. För bilaga 1-luftfartyg gäller TSFS 2017:75, som du hittar här: TSFS 2017:75.
Föreskrifterna gäller inte bara för piloter och flygledare
– vilket många tidigare trott – utan även för konstruktörer, verkstäder, flygplatspersonal med flera, vilka allt så ska “rapportera händelser som de noterat vid utövandet av sina funktioner”. Man har dragit en gräns vid “luftfartyg vars maximala startvikt överstiger 400 kilogram och som används under tillsyn av svensk myndighet”.
Transportstyrelsen har skickat ut information om detta till bl.a. berörda innehavare av luftfartscertifikat. Skillnaden från tidigare är dels listan (mer om den nedan), dels att rapporteringen nu är obligatorisk – underlåtenhet att rapportera kan leda till böter.
För att öka skyddet för den som rapporterar har den svenska sekretesslagstiftningen ändrats. Rapportören blir sekretesskyddad samtidigt som nödvändigt informationsutbyte blir möjligt mellan behöriga luftfartsmyndigheter. Om du är anställd ger den nya lagstiftningen också ett förstärkt skydd mot repressalier från arbetsgivaren.
Rapporten anonymiseras
Vad ska rapporteras?
En rapport (Aviation Safety Report, ASR) ska skrivas när en händelse inträffat som har eller kunnat ha påverkat flygsäkerheten. (För haverier/olyckor gäller dock andra rutiner för hur rapporteringen ska gå till). En viss händelse kan upplevas som låg risk men samma händelse kan under andra omständigheter innebära mycket hög risk. Det kan avse driftsavbrott, defekt, fel eller annan onormal omständighet.
I (EU) nr 376/2014 Easy Access Rules, där (EU) 2015/1018 ingår, finns en förteckning över händelser som ska rapporteras. För allmänflyg är det bilaga V till (EU) 2015/1018 som anger vad som ska rapporteras, uppdelat på huvudrubrikerna:
- Flygoperativt
- Tekniska händelser
- Samverkan med flygtrafiktjänster (ANS) och flygledningstjänst (ATM)
- Nödsituationer och andra kritiska situationer
- Yttre miljö och meteorologi
Föreskriften i sin helhet gäller i tillämpliga delar alla motordrivna luftfartyg över 400 kg, alltså såväl segelflygplan med hjälpmotor som till exempel allmänflygplan, helikoptrar och tunga jetflygplan.
Man måste bl. a. rapportera:
- Luftrumsintrång
- Undanmanöver
- Att luftfartyget hamnar bortom eller vid sidan av banan
- Intrång på rullbana
- Kritiskt låg bränslenivå
- Avvikelse från avsedd flyghöjd med mer än 300 fot, oavsett orsak
- Händelser till följd av felaktig inställning av SSR- kod eller av en höjdmätare
- Onormala vibrationer
- Nedisning som gör att luftfartyget blir svårhanterligt
- Däckexplosion
- Större bränslespill i samband med bränslepåfyllning
- Otillåtna radiokommunikationsöverföringar.
Att göra en lista som täcker alla tänkbara händelser är naturligtvis omöjligt, utan förteckningen får läsas med ”sunt förnuft”. Att man t.ex. ”har försatt eller skulle kunna ha försatt luftfartyget, ombordvarande eller andra personer i fara” blir en bedömningsfråga. Eftersom underlåtenhet att rapportera medför straffansvar är det bättre att rapportera en gång för mycket än en för lite – precis som förut. Rapportering ska ske inom 72 timmar. Blanketten (Aviation safety report, ASR) finns att ladda ner från Transportstyrelsens hemsida: www.transportstyrelsen.se -> Luftfart/Olyckor och tillbud/Rapportera luftfartshändelse. Den finns i både svensk och engelsk version. Rapportera luftfartshändelse – Transportstyrelsen
Dessutom finns den i slutet på detta kompendium.
Rapportblankett finns att hämta på nätet.
Varför rapportera – inget allvarligt har ju hänt?
Vid en nyligen genomförd enkätundersökning bland helikopterpiloter i Sverige frågade man bland annat varför störningsrapportering ofta inte sker. Flera orsaker angavs, så som;
- Prestige
- Attityd: ”varför ska jag rapportera när ingen annan gör det?”
- Små störningar som man råkat vålla själv är onödiga att rapportera när ändå ingen annan vet om dem
- Rädsla för repressalier från arbetsgivare och/eller luftfartsmyndigheten.
Inget av dessa argument, om den enskildes eventuella fel eller misstag, är av intresse. Det är tvärtom så, att varje rapport är en berömvärd handling. Ju fler rapporter desto större kunskap får vi om säkerhetsrisker. Kunskap som klarlägger de bakomliggande orsakerna kan hjälpa till att öka flygsäkerheten. Att inte tala om för andra vad som hänt är slöseri med erfarenheter.
Det är möjligt att oron för eventuella påföljder av rapportering tidigare haft visst fog för sig, men nu är det andra tider. Sekretesslagen har ändrats så att rapporterna anonymiseras. Dessutom finns i luftfartslagen ett uttryckligt förbud för arbetsgivare mot att utsätta en anställd för repressalier på grund av att den anställde har lämnat en händelserapport. Likaså får inte en myndighet vidta certifikatåtgärder endast på grund av att en händelse har rapporterats inom ramen för händelserapporteringen (se dock “grov oaktsamhet”).
Vi är alla en del av flygsäkerhetssystemet!
Att någon annan skriver en rapport om en händelse där du är inblandad, betyder inte att du inte behöver skriva någon. Det kan till och med vara viktigt för dig att ge din syn på händelsen!
Återföring
En upplevd brist på ett tack för rapporten, liksom utebliven återrapportering om vad som ”hände sedan”, har också framförts som orsak till att folk tappat sugen att rapportera. Detta beror inte på brist på uppskattning från Luftfartsstyrelsens sida, utan mer på hanteringen av det stora antalet rapporter som ska processas.
Varje enskild rapport är värdefull för att upptäcka tendenser...
Att ge en personlig återrapportering till varje enskild bidragsgivare låter sig knappast göra, men Transportstyrelsen är medveten om problemet och tar olika tillfällen i akt att framföra sin uppskattning, t.ex. vid seminarier. Många rapportörer känner för övrigt kollektivt igen sig i en del kompendier som utgivits som ett resultat av händelser som rapporterats.
Databasen ECCAIRS
Alla rapporter kodas och händelseförloppet översätts till engelska och redigeras i tillämpliga delar – bl.a. tas namnuppgifter bort. Avsikten är att databasen, som heter ECCAIRS (European Co-ordination Centre for Aviation Incident Reporting Systems), ska vara global och sökbar på alla möjliga ”ledder” så att man kan utläsa trender m.m. I dagsläget är ett fyrtiotal luftfartsmyndigheter och haverikommisioner anslutna, liksom ICAO m.fl. organisationer.
