Rev 0.5 2022-12-16
Rättvis kultur (Just Culture)
En flygklubb bör i sin verksamhet stimulera till ett öppet klimat som tillåter och uppmuntrar klubbmedlemmarna att ha ett kritiskt tankesätt i flygsäkerhetsfrågor. Att uppmärksamma avsteg och potentiella problem och påtala dessa för klubbledningen kan vara en avgörande faktor för att olyckor, tillbud och olika händelser inte ska behöva inträffa.
En viktig pusselbit för att uppnå detta är begreppet rättvis kultur. I en rättvis kultur har man lyckats skapa en atmosfär av tillit där människor uppmuntras till att bidra med information om säkerheten.
Vad är en rättvis kultur?
En rättvis kultur är en viktig del av det bredare begreppet säkerhetskultur, som ofta beskrivs som en förutsättning för att kunna uppnå och bibehålla en hög flygsäkerhet. I sin definition av säkerhetskultur beskriver Transportstyrelsen rättvis kultur så här :
a) Rättvis behandling samt att våga rapportera
När personal gör fel eller misstag ska klubben/föreningen ge en rättvis och korrekt behandling och inte bestraffa (inte utse syndabockar). Det ska vara ”högt i tak” dvs. personal ska kunna säga sin åsikt samt våga rapportera brister och egna eller andras fel eller misstag. På så sätt skapas förtroende, respekt och öppenhet mellan alla nivåer inom organisationen.
b) Tydlig gräns mellan acceptabelt och oacceptabelt beteende
Det är viktigt att alla i klubben/föreningen vet var gränsen går mellan ett acceptabelt beteende (mänskliga fel och misstag) och ett oacceptabelt beteende (medvetna felhandlingar, grov oaktsamhet eller sabotage), så att lika behandling säkerställs. Det är också viktigt att ledningen lyfter fram att det är positivt att det rapporteras om det sker fel och misstag i organisationen likväl som de öppet och omgående korrigerar oacceptabla beteenden.
Det handlar alltså om hur man som flygklubb bemöter och behandlar sina medlemmar vid olika typer av händelser. Det blir tydligt vad som accepteras och inte accepteras av flygklubben vid t.ex. olika beslut som piloter, tekniker m.fl. kan ställas inför.
Rättvis kultur har även definierats i olika regelverk.
I EU-kommissionens förordning (EU) 376/2014 om händelserapportering definieras begreppet så här :
En rättvis kultur handlar inte om total ansvarsfrihet, dvs. att personer inte ska stå till svars för sina handlingar. Det handlar inte heller om att skuldbelägga allt annat utom individen. Individen har alltid ett ansvar och en rättvis kultur bidrar till att ett sådant ansvar kan tas på ett konstruktivt sätt, istället för ett syndabockstänk vilket sällan leder till effektiva eller relevanta åtgärder.
[1] sakerhetskultur-2014-06-09.pdf (transportstyrelsen.se)
[2] För detaljerad beskrivning se (EU) 376/2014, artikel 2, definitioner sid 25
Bilden nedan illustrerar hur vi kan se på rättvis kultur i förhållande till nivåer av skuld- och ansvarsfrågor. Längst till vänster utgår man ifrån ett syndabockstänk, individen skuldbeläggs. Längst till höger ser vi det motsatta, dvs. individen går fri från allt ansvar. Ur ett flygsäkerhetsperspektiv bidrar nog inget av synsätten till ökad flygsäkerhet. Det ena skuldbelägger utan att se till helhet och bidragande faktorer. Det andra friskriver individen från all form av ansvar vilket inte heller är rimligt.
En rättvis kultur däremot bidrar till en balans. Man tydliggör de beteenden som anses oacceptabla (t.ex. grov oaktsamhet) och de beteenden som beroende på rådande förhållanden inte ska leda till bestraffningar.
En rättvis kultur bidrar till att balansera ansvar och lärande genom att förändra sättet vi tänker på ansvar så att det blir förenligt med lärande. En rättvis kultur medför att det blir tydligt var gränsen dras mellan acceptabelt och oacceptabelt beteende och vilka principer för ansvar och bemötande som ska gälla. En flygklubb som tar fram riktlinjer för vad det innebär och hur man tänker jobba med sin rättvisekultur är på god väg till en ökad flygsäkerhet.
Varför behövs en rättvis kultur?
En rättvis kultur behövs av flera anledningar. Det främsta syftet med exempelvis händelserapportering att ju förebygga olyckor och tillbud, inte att fastställa skuld- eller ansvarsfrågor. Här behövs en rättvis kultur.
Sett ur ett händelserapporteringsperspektiv bidrar en rättvis kultur till att:
- ökad flygsäkerhet
- öka förtroendet för flygklubbens system för rapportering
- uppmuntra enskilda personer att rapportera säkerhetsrelaterad information
- skydda uppgiftslämnaren och personer som omnämns i rapporten
Förutom att en rättvis kultur bidrar till en bra rapporteringskultur så finns det andra fördelar. En rättvis kultur kan framförallt leda till att man inom sin flygklubb börjar se mänskliga fel och misstag som ett symptom på djupare problem och inte nödvändigtvis som orsaken till problemet. Detta kan hjälpa flygklubben att använda lämpliga korrigerande åtgärder eller förebyggande åtgärder för att förbättra flygsäkerheten.
Rättvis kultur bidrar till en bra balans genom att alla tar ansvar för sina handlingar och samtidigt drar lärdomar. Ett systemperspektiv istället för ett individperspektiv bidrar till att man i diskussioner inom flygklubben ser till helheten, och vad man anser vara acceptabelt och oacceptabelt beteende. Vad innebär då individ- och systemperspektiv?
Individ eller systemperspektiv: Viktig utgångspunkt för en rättvis kultur
Flygklubbens förhållningssätt till mänskliga misstag är en viktig faktor för hur man kommer att reagera och agera i olika situationer där något oönskat inträffat, t.ex. vid en händelse eller tillbud.
För att kunna fatta beslut om bra åtgärder måste man se till helheten, dvs. det sammanhang som händelsen inträffade i. En bedömning av en pilots beslut att fortsätta sin flygning i försämrat väderförhållanden som senare resulterade i en händelse måste även ses i ljuset av pilotens erfarenhet, tillgång till uppdaterad väderinformation, eventuellt tryck på piloten från medpassagerare att anlända i tid etc. Detta betyder inte att det personliga ansvaret försvinner, dock kan man få svar på flera frågor och brister som bör åtgärdas genom att se till det sammanhang och den unika situation som piloten befann sig i.
I tabellen nedan ges en beskrivning av skillnaden mellan att endast fokusera på individen (individperspektiv) framför helheten (systemperspektiv).
Vad innebär detta ur ett säkerhetsperspektiv?
Individperspektiv – lyfter ut människan som en isolerad komponent och försöker att optimera säkerheten enbart på denne. Människan ska anpassas till systemet.
Systemperspektiv – systemen är inte per definition säkra. Teknik, lagstiftning, arbetets organisation, socialt sammanhang etc. som påverkar människans förutsättningar att arbeta säkert (såsom stress, informationsunderlag, kompetenskrav m.m.) måste fungera utifrån människans förutsättningar och begränsningar.
Om vi återgår till pilen på sidan 2 kan vi visuellt placera individ- och systemperspektiv i förhållande till de tre nivåerna av skuld och ansvarsfrågor. Då ser det ut så här:
Individperspektivet (skuld, straff) begränsar flygklubbens möjlighet till att dra lärdomar eftersom fokus ligger på individen. Ett systemperspektiv (rättvis kultur) ser däremot till helheten och bidrar till mer verkningsfulla, proaktiva och i slutänden säkerhetshöjande åtgärder. Viktigt att komma ihåg är, att om man har ett systemperspektiv så är det ett helhetsperspektiv som även rymmer individens perspektiv. Om man däremot enbart har ett individperspektiv så är det mycket snävare eftersom man där har låst fokus på individen.
Acceptabelt eller oacceptabelt beteende – vem avgör det?
Att kunna dra en gräns mellan det acceptabla och oacceptabla, vad som är rätt respektive fel beteende är grundläggande i ett rättssamhälle, men också en viktig beståndsdel i arbetet med att åstadkomma en god säkerhetskultur i t.ex. en flygklubb. Lagstiftningen sätter upp gränser och utkräver oftast individuellt ansvar vid uppsåtligt eller oaktsamt beteende. Att tillåtas göra misstag och dra lärdom av dessa för att förebygga nya olyckor och tillbud ställer andra krav på en organisation än att enbart fastställa individuell skuld. Det kräver ett synsätt som använder ett systemperspektiv.
En klar och tydlig linje erbjuder trygghet och en gemensam utgångspunkt för vad som är ett ärligt och mänskligt misstag, till skillnad från grov oaktsamhet och sabotage. En rättvis kultur strävar framförallt efter att, i situationer där misstag har begåtts, ta reda på varför avstegen gjordes och inte bara vem som orsakade avstegen.
Att besluta om vad som är acceptabelt och oacceptabelt beteende kan vara både enkelt och svårt. Sabotage är ett exempel som sannolikt alla flygklubbar anser vara ett oacceptabelt beteende. I rättvis kultur finns dock kategorier av beteenden som inte är lika enkla att definiera. Ett sådant exempel är grov oaktsamhet. Att som flygklubb fastställa om en pilots beslut visar på grov oaktsamhet är en svår och komplex fråga.
En analysprocess som kan underlätta är det s.k. ”substitution test” (eng.). Testet syftar till att ge en bredare och realistisk förklaring till det inträffade och innebär att man ställer frågan: Skulle en annan klubbmedlem kunna ha begått samma fel under liknande omständigheter? Frågan ställs till en grupp piloter som anses vara lika erfarna, kompetenta och jämförbart kvalificerade. Om svaret är ja anses misstaget enligt modellen vara orsakat av brister i systemet. Fokus måste därför riktas mot helheten för att kunna identifiera lämpliga åtgärder och inte bara mot var individen felade. Om svaret är nej vidtas åtgärder som är mer riktade mot piloten som t.ex. utbildning och andra kompetenshöjande insatser.
För den som vill lära sig mer om testet och vad metoden innebär föreslås boken ”Managing the Risks of Organizational Accidents” av James Reason (1997).
En rättvis kultur är en lärande kultur
Framsteg inom säkerhet hänger ihop med förmågan att lära sig av misstag. Det hänger även ihop med förmågan att beskriva vad som fungerar bra, alltså det som kan förhindra misstagen.
En rättvis kultur strävar efter att lära sig av händelser genom att låta inblandade personer ta ansvar för dess konsekvenser genom att öppet berätta om händelsen, hur situationen såg ut, utmaningar etc. En pilots vilja att delta i ett sådant arbete är beroende av om det finns ett förtroende mellan flygklubb och pilot gällande skydd av personuppgifter när man rapporterat en händelse, men även av hur klubben särskiljer mänskliga misstag från grov oaktsamhet, medvetna överträdelser eller destruktivt agerande. För att kunna göra en sådan bedömning behöver man se händelsen dels ur ett individperspektiv, dels ur ett systemperspektiv.
Rättvis kultur och händelserapportering
Säkerhetssystemet för civil luftfart bygger på återkoppling och lärdomar från olyckor, tillbud och händelser. Händelserapportering och användningen av händelseinformation för att förbättra säkerheten bygger på en förtroenderelation mellan uppgiftslämnaren och den enhet som ansvarar för insamling och utvärdering av informationen, vare sig det är flygklubben eller Transportstyrelsen. Rättvisekultur spelar som sagt en viktig roll i pilotens förtroende för flygklubbens rapporteringssystem och hantering av olika typer av händelser.
Artikel 16 i EU-förordning 376/2014 handlar om skydd av informationskällan, dvs. skydd för dig som rapporterar och personer som omnämns i händelserapporter som ska rapporteras enligt EU-förordning (EU) nr 376/2014. Av artikeln framgår även att organisationer ansvarar för att ta fram interna regler och principer för hur en rättvisekultur garanteras och genomförs inom organisationen, som i det här fallet är din flygklubb.
För att främja en rättvisekultur ska rapporterna hanteras så att användning av information i annat syfte än säkerhetssyfte förhindras, och så att uppgiftslämnarens identitet och de personer som omnämns i händelserapporten skyddas.
Analys av rapporterade händelser ur ett rättvisekulturperspektiv ska fokusera på att förstå helheten och bidragande faktorer och inte på att fördela skuld eller fokus på individuellt ansvar, förutom i fall som beskrivs enligt förordning (EU) nr 376/2014, artikel 16 och annan tillämplig lagstiftning.
Dessutom nämns även i förordningen att det civila luftfartssystemet ska främja en säkerhetskultur som underlättar spontan rapportering av händelser och som därmed främjar principen om en rättvisekultur. Rättvisekulturen beskrivs även som en viktig grund för ett stabilt säkerhetsledningssystem.
Vad har en rättvis kultur att göra med flygklubbar?
Piloter är förstås mindre villiga att informera flygklubben om sina egna fel och andra säkerhetsproblem eller faror om de är rädda för att bli bestraffade eller lagförda. En sådan brist på förtroende hos klubbmedlemmarna kan leda till att klubbledningen inte blir informerad om de faktiska riskerna. Ledningen kan då inte fatta rätt beslut för att förbättra säkerheten.
En flygklubb som använder ett systemperspektiv när en händelse inträffat eller ett misstag begåtts får ökad förståelse och kunskap om varför det inträffade och ett bredare underlag för beslut till förbättringsåtgärder. En pilot eller tekniker som känner att klubben utgår från ett syndabockstänk är med stor sannolikhet inte benägen att berätta mer om varför det inträffade, vilka utmaningar man ställdes inför och vilka misstag som gjordes. Inte heller skickar man in förslag på vad som kan göras för att förhindra att en annan klubbmedlem råkar ut för en liknande situation.
När en flygklubb bedömer individuellt ansvar bör fokus vara på att avgöra om handlingar, underlåtelser eller de beslut som fattades stod i proportion till erfarenhet och utbildning, och inte bara på resultatet av en händelse.
Till hjälp kan man ta ”substitution” testet som beskrivs under rubriken Acceptabelt eller oacceptabelt beteende – vem avgör det?
[3] Under definitioner i förordning (EU) 376/2014:
”Organisation: en organisation som tillhandahåller luftfartsprodukter och/eller som har i sin tjänst, kontrakterar eller anlitar personer som enligt artikel 4.6 är skyldiga att rapportera händelser”. Det innebär att en flygklubb inte lyder under 376/2014 i den omfattning som t.ex. ett flygbolag. Dock omfattas allmänflygare av förordningen gällande ansvar att rapportera och får även ett skydd enligt nämnda förordning. Att arbeta med rättvisekultur är förstås lika viktigt för en flygklubb oberoende av om 376/2014 inte gäller i samma omfattning som för en ”organisation” enligt kommissionens definition.
Vad har rättvisekultur att göra med mig som allmänflygare?
Som pilot är det viktigt att känna till sitt ansvar och sina rättigheter. Sett ur ett händelserapporteringsperspektiv innehåller regelverket (EU-förordning 376/2014) både ansvar och rättigheter. I förordningen beskrivs tydligt vad man som pilot ska rapportera och vilket skydd både rapportör och den/de person(er) som omnämns i rapporten har. Skyddet täcker bl.a. skydd av personuppgifter och även skydd för att händelseinformationen inte används för att:
- Fastställa skuld- eller ansvarsfrågan, eller
- För några andra syften än att bibehålla eller förbättra flygsäkerheten.
Skyddet innebär bl.a. att medlemsstaterna ska avstå från att inleda rättsliga förfaranden avseende oöverlagda eller oavsiktliga lagöverträdelser som kommer till deras kännedom enbart på grund av att de har rapporterats i enlighet med (EU) 376/2014. Skyddet gäller dock inte om händelsen orsakats av avsiktlig försummelse eller uppenbart eller allvarligt risktagande.
Händelseinformationen används av Transportstyrelsen för riskhantering och för analys av säkerhetstrender som kan leda till säkerhetsrekommendationer eller åtgärder som tar itu med verkliga eller potentiella säkerhetsbrister.
Förutom ett skydd vid händelserapportering bidrar en rättvis kultur även till att både din flygklubb och du som enskild pilot kan hitta förklaringar på oönskade händelser genom att se till helheten. Kom ihåg att alla händelser kan återberättas på flera olika sätt. Att du analyserar dina egna beslut ur ett systemperspektiv kan bidra till ökad förståelse för beslutet du tog, vad du påverkades av och vad som bidrog, positivt som negativt.
Hur skapar man en rättvis kultur?
En rättvis kultur påverkas av hur flygklubben organiserar och leder verksam¬heten. Ledningen har därför en stor och viktig roll när det gäller att föra ut och förankra säkerhets-tänkandet till sina klubbmedlemmar. Detsamma gäller för rättvis kultur.
Det handlar om att skapa förtroende, om att kunna hantera oönskade händelser och om att utveckla förmågan i sin organisation att se på händelser ur flera perspektiv innan man drar slutsatser.
Litteraturen erbjuder olika förslag och tillvägagångssätt inför skapandet av en rättvis kultur. Det finns en uppsjö av litteratur om säkerhetskultur, inom vilken en rättvis kultur uppfyller en viktig funktion. Professor Sidney Dekker förespråkar vikten av att se mänskliga misstag som ett symptom och inte som orsaken till olyckor och tillbud. Mänskliga misstag ses som möjlighet och tillfälle att lära sig, både som individ och organisation och inte som tillfälle att skuldbelägga.
Att etablera en rättvis kultur inom en flygklubb kräver åtgärder inom olika områden. Här kommer några exempel:
- Avsätt tid och resurser för ledningsarbetet med rättvisekultur
- Involvera klubbmedlemmar i arbetet
- Ta fram riktlinjer som stöder rättvisekultur, t.ex. vad som ska anses som acceptabelt och oacceptabelt beteende, och bygg in rättvisekulturprinciper i den dagliga verksamheten
- Ta fram riktlinjer som stöder rättvisekultur för hur händelserapporter ska hanteras, t.ex. hur man tar hänsyn till både individ- och systemperspektivet, och överväg att använda en metod som ”substitution test” eller liknande när händelser inträffat
- Se över skyddet gällande händelserapportering, t.ex. att rapportörens personuppgifter skyddas genom tillräcklig konfidentialitet.
I bilden nedan ges en sammanfattning av vad en rättvis kultur kännetecknas av.
[4] Se (EU) 376/2014, artikel 15 Konfidentialitet och lämplig användning av informationen
Var hittar man ytterligare information och stödmaterial om en rättvis kultur?
På nätet hittar man en hel del om rättvis kultur (sök även på eng: ”just culture”). EU-kommissionens förordning (EU) 376/2014 innehåller information om rättvis kultur bl.a. en definition och beskrivning. Artikel 16 i samma förordning beskriver mer i detalj bl.a. skyddet av informationskällan, dvs. rapportören.
Nedan ges några länkar och förslag på litteratur som beskriver begreppet och ger även förslag på hur man kan arbeta med rättvis kultur.
Länkar:
Böcker om rättvis kultur:
- Dekker, Sidney (2007). Just Culture: Balancing Safety and Accountability. Aldershot, UK: Ashgate
- Reason, J. (1997). Managing the risks of organizational accidents. Brookfield, VT: Ashgate Publishing Company.
