Rev 0.0 2022-01-01

Att fatta beslut

Du som inte läser detta kompendium till slut är förmodligen den som mest skulle behöva göra det!

Detta kompendium handlar om ett svårt och komplicerat ämne – beslutsfattande. Mängder av haverier genom åren har fått sina tragiska slut därför att piloterna fattat fel beslut i det avgörande ögonblicket. Detta ska vi behandla utifrån olika aspekter. Men många haverier har också inträffat för att piloterna inte fattat något beslut alls, i vart fall inte något rationellt sådant. Man kan ibland ställa sig mycket frågande inför detta faktum. Denna problematik vill vi också tränga djupare in i.

Vad har nedanstående tre händelser gemensamt?

Haveri 1

Piloten startar på ett gräsfält. Prestandaberäkningarna är korrekta och visar att start är möjlig. Det verkar gå trögt i starten. När piloten inser att möjligheten att fullfölja en lyckad start kommer att bli mycket marginell är kvarvarande utrymme för litet för att klara en inbromsning. Piloten väljer att fortsätta starten. Flygplanet kolliderar med ett staket efter fältets slut och totalhavererar.

Haveri 2

Piloten gör en längre förflyttningsflygning. Eftersom det råder motvind inser han att bränslet kommer att bli marginellt. Trots att flera fält passeras fortsätter han flygningen mot målet. Först när det är uppenbart att bränslet är helt slut tar han hjälp för att nå närmaste flygfält. Innan detta nås stannar motorn som följd av bränslebrist. Vid nödlandningen slår flygplanet runt.

Haveri 3

Under flygning mot ett annat mål än startflygplatsen i dåligt väder blir sikt och molnbas allt sämre. Först strax innan flygplanet kolliderar med underliggande terräng inser de ombordvarande att de borde vända.

Gemensamt för dessa haverier är att beslut om att avbryta flygningen inte fattas när ett haveri fortfarande går att undvika. Där upphör emellertid likheterna mellan alla tre fallen. Bristen på beslut har olika grunder.

I haveri 1 ovan lägger haverikommissionen hela skulden på utbildningssystemet även om ett handhavandefel gällande bromssystemet var orsaken till att startsträckan blev längre än beräknat. Piloten hade inte fått utbildning i att avbryta starten och var inte mentalt beredd att avbryta. Piloten har senare gjort allt rätt för att detta inte ska hända igen.

I de två övriga fallen fanns inte förutsättningarna för en lyckad fortsatt flygning, i ett fall inte ens vid starttillfället. I båda fallen har piloterna fortsatt flygningen trots att det borde vara uppenbart att risken med fortsatt flygning var synnerligen stor. Det fanns mer tid att besluta om alternativa åtgärder än det ögonblicksläge som gällde vid haveri 1.

Vi kan konstatera att vid dessa tre haverier har vi helt olika anledningar till att beslut inte tas i tid för att undvika en katastrof.

Mental förberedelse

Var mentalt förberedd på att avbryta starten – avbryt när något verkar vara fel!

Vi börjar med fallet ”systemfel” (haveri 1). Piloten gör en korrekt beräkning av prestanda och är inte mer än vagt medveten om att något är fel under rullningen. När det avgörande beslutet borde tas vet inte piloten riktigt hur situationen ska hanteras. Här saknas en mental förberedelse för beslut. Många haverier under årens lopp hade kunnat undvikas om piloterna hade varit just mentalt förberedda på att avbryta det man just är på väg att göra. Det kan gälla en start där kvarvarande banlängd inte är tillräcklig som i detta fall, att avbryta en inflygning för landning och göra ett omdrag när allt inte är som det ska vara, att avbryta sin flygning när vädret passerar vissa gränsvärden eller att redan på marken besluta att trots påtryckningar inte ens påbörja sin flygning.

Låt oss behandla detta med mental förberedelse mer ingående.

En pilot som visar gott omdöme har oftast en god portion fantasi och kan tänka sig in i olika händelseförlopp. På så vis kan han/hon även tänka sig in i vad som ska göras när olika händelseförlopp inträffar. Lång flygerfarenhet hjälper piloter på traven. Man har varit med om liknande situationer och vet hur man ska hantera olika lägen. Har man ingen erfarenhet alls av en viss situation och inte fått hjälp att inse vad som borde göras är man mer utlämnad trots att det inte är något fel på fantasiförmågan.

Den pilot som aldrig flugit i marginellt väder utan bara i solsken kan nog endast med svårighet tänka sig in i navigeringssvårigheterna i dåligt väder och hur svårigheter som staplas på varandra tär på den tillgängliga kapaciteten.

Den pilot som under sin utbildning aldrig fått uppleva annat än svag sidvind och nu ska genomföra en flygning där visserligen hand-bokens värden är uppfyllda kan inte inse hur svårt det plötsligt kommer att bli när det blåser avsevärt hårdare sidvind än vad som tidigare varit fallet.

Det åvilar utbildningssystemet att se till att piloter får en grund att bygga sin fantasi utifrån. Dåligt väder, hård sidvind, byig vind, felaktiga lägen osv. måste demonstreras och piloten måste under sin utbildning få pröva sin förmåga under sådana förhållanden under trygg assistans av en instruktör. Träning i avbruten start måste göras, liksom träning i stall och vikning som är lite häftigare än den enkla raka stallen. Det verkliga krisläget får inte vara för långt från ett läge som piloten känner igen och vet hur det ska hanteras.

Slutsats 1: Skolor och flyginstruktörer måste själva ha fantasi och inse vilka situationer piloter kan hamna i och hur elever ska tränas för att vara förberedda. Instruktörer måste således vara väl informerade om de haverier och händelser som har inträffat.

Utbildningssystemet skall hjälpa piloten att få näring för fantasin

Nå, du som läser detta och redan har fått din utbildning, mer eller mindre bra och fullständig, vad ska du göra? Först och främst kan du skaffa dig en god teoretisk kunskap. Ett exempel är att lära sig allt om sidvind och hur man startar och landar i kraftigare vindar. Du kan ta hjälp av instruktör för att få den erfarenhet som nämns ovan. Be att få träna i väderförhållanden som du själv inte har för avsikt att flyga i. En dag kanske du möter detta väder trots att du försökt undvika det. Du får också en grund för den fantasi som krävs för att vidta rätt åtgärder. Kanske hjälper det att sätta gränser för din egen flygning.

Och du som tycker att du är ganska bra, är du säker på att omgivningen också tycker det? Eller anser den att du

  • saknar fantasi
  • förnekar (inte inser) dina misstag
  • har dålig insikt om din förmåga
  • inte är ödmjuk
  • inte tar till dig kritik
  • har behov av att hävda dig
  • utestänger eller förnekar problem.

Läs om ”Att känna sig själv” lite längre fram i kompendiet och tänk efter!

Det alla piloter kan göra är att mentalt förbereda sig för olika situationer. Tänk först efter hur det ska vara. Sätt dig sedan gärna i lugn och ro, blunda och flyg i fantasin. Tänk dig in i att något händer, hur det verkar, hur det låter och hur det ser ut. ”Gör” det som du skulle göra i verkligheten

Låt oss ta några exempel:

När ska du avbryta starten? Tidigt under starten bestämmer du dig för att allt fungerar som det ska. Tycker du att det går trögt, avbryt omedelbart och analysera situationen! Starta inte om det finns kvarvarande osäkerhet! Bestäm en avdragspunkt där du ska ha lättat eller ha nått en viss fart. Om verkligheten inte stämmer med det du planerat så dra av. Tänk efter hur avdraget ska gå till (tomgång, bromsa, spakens läge)! Testa sedan i verkligheten men med god marginal. Vid första försöket bör du dra av väl före den tänkta avdragspunkten. Observera hur bra marginal du har. Nu har du fått hjälp att bestämma en bättre avdragspunkt. Här är plats för en varning: Driv inte träningen så långt att det du tränar att undvika blir verklighet. Det kan bli pinsamt att förklara varför man kört av banan i dess förlängning när man tränat avdrag.
(H50P har föreslagit att man sätter upp avståndsskärmar på fältet. På några fält finns de numer. Påverka din klubb så att ditt fält också får den hjälpen!)

Bestäm vilken fart och vilken inflygningsvinkel du ska ha på 300 fots höjd före landning. Om inte allt stämmer i det läget, dra om och gör ett nytt landningsvarv. Varje gång du ligger på finalen på 300 fot fattar du beslut om du ska landa eller dra om.

Acceptera inte avvikelser – men ett beslut på 300 fot att fortsätta får inte innebära ett oåterkalleligt beslut. Fortsätt tänka dig in i olika saker som kan hända.

På 300 fots höjd före landning ska allt stämma. Om inte - Gör ett omdrag!

Du närmar dig den slutliga sättpunkten vid landning. Trots att allt stämde på 300 fot kan något vara fel – hinder, plötslig medvind, termik över banan osv. Tänk dig in i att allt inte känns riktigt rätt! Vad gör du? Om du drar på så ska du veta exakt hur detta pådrag ska utföras. Har du utsett en punkt på banan där hjulen senast ska rulla på marken?

Under en förflyttningsflygning bör du fråga dig vid minst någon tidpunkt om flygningen ska fortsättas. Har bränsleförbrukningen varit större än halva den beräknade när du nått halvvägs? Vet du vad bränslemätarna ska visa? Finns indikationer på att vädret för den fortsatta flygningen är sämre än du planerat för? Var ska du landa om allt inte stämmer? Vilka alternativa åtgärder har du tänkt dig in i? Har du låtit fantasin flöda?

Du har av någon anledning hamnat i ett okontrollerat läge, till exempel en häftig vikning. Vilka är de korrekta åtgärderna? (Läs i kompendiet Stall). Flyg och gör alla åtgärder i fantasin! Hur tror du att du reagerar? Hur låter och känns det? Återigen, låt fantasin flöda!

Driver man denna övning långt kan det kännas obehagligt trots att du sitter på en stadig stol i ditt säkra hem. Om det värsta inträffar i luften så har du nu fått en mental grund att handla rätt.

Du hamnar i moln och ska ta dig ur situationen. Vilken åtgärdskedja är den säkraste: Låt en inkopplad styrautomat vara på. Flyg på instrument och koncentrera dig på att i första hand ligga rätt på vingarna och i andra hand att hålla kursen. Tag det lugnt och tänk efter vad som är bäst, att stiga, sjunka eller svänga runt? Tänk efter hur denna åtgärd ska utföras och hur brådskande den är. Det är skillnad att i höglänt terräng hamna i moln och inte veta om marken höjer sig framför nosen, eller att ligga på god höjd med ett slätt hav under. Om du har ”flugit” i olika lägen i fantasin och tagit dig ur på rätt sätt så klarar du verkligheten mycket bättre. Det finns verkliga exempel på när piloten vid flygning på god höjd kopplat ur styrautomaten och omedelbart påbörjat sväng för att komma ur det dåliga vädret. Svängen har kanske blivit för brant och förmågan att reda upp läget på instrument har inte varit tillräckligt god.

Hur känns det att hamna ofrivilligt i en häftig vikning eller flyga in i moln? Försök hitta känslan i fantasin!

I detta läge är det lätt att hamna i störtspiral. Nu befinner du dig i ett av de farligaste lägen som en mindre erfaren privatflygare kan råka i. Har du i fantasin tänkt efter hur du tar dig ur ett sådant läge?

Du har kanske trots alla försiktighetsåtgärder hamnat i en återvändsgränd. Du är instängd med dåligt väder åt alla håll. Vilka alternativa åtgärder finns? Att stiga innebär att du måste klara instrumentflygning och kunna ta dig ner någonstans. Klarar du och tillåter vädret detta? Var kan du nödlanda? Hur mycket tid har du på dig? Kan du tillåta dig att ta det lugnt eller måste du komma ner utan dröjsmål? Tänk dig in i denna situation och ”handla” efter olika alternativ. I fantasin kan du tillåta dig att göra misstag!

Slutsats 2: Du som pilot kan förbereda dig på många sätt, bl.a. genom att vara mentalt förberedd på alla situationer. För att ha grunden till detta måste du ta reda på vad som kan hända. Forska i haverier som inträffat och läs om orsaker och rekommendationer. Följ det som händer! Det ges en omfattande information genom Statens haverikommission, genom Luftfartsstyrelsens kvartalssammanställningar och statistik och genom intresseorganisationernas medlemsorgan, t.ex. Pilot Briefing.

Här hittar du grunderna för dina flygningar i fantasin!

Vad är det för fel på piloten?

Nu till den andra anledningen till att felaktigt beslut fattas eller att beslut inte fattas alls. Varför påbörjar vissa piloter flygning där förutsättningar att genomföra säker flygning saknas? Varför fortsätter vissa piloter flygningen trots att läget är sådant att det för de flesta skulle te sig uppenbart att det skulle leda till haveri? Saknar vissa piloter självkännedom? Saknas fantasi? Finns inte insikten om vad som är farligt? Betraktar sig vissa som odödliga? Varför ingriper inte omgivningen som ser vad en enskild pilot inte tycks se?
Varför säger man så ofta efter ett haveri: ”Vad var det vi sa!”? (Läs gärna kompendiet Game Over – från VFR till IMC!)

Om vi hade svaret på dessa frågor skulle många mycket allvarliga haverier kunna undvikas. Kanske kan många ändå undvikas i framtiden om vi kan tränga något djupare in i denna problematik och få piloter att förstå.
(Läs sidan 14 i kompendiet ”Reseflyg”: ”Ett klassiskt exempel …” om att infria förväntningar!)

En jämförelse: Visserligen var antalet piloter i Flygvapnet mycket stort på 1950- och 60-talen men antalet haverier och omkomna var extremt stort. Risken att omkomma i sitt jobb under livstiden om man blev stridspilot den här tiden var ca 10 %. Mellan 50 och 70% av de antagna gallrades bort under utbildningen. Vem skulle idag ta ett sådant jobb?

På 1970-talet påbörjades flera stora förändringar. Uttagningsmetoderna för flygande personal förfinades. Utbildningssystemet ändrades radikalt. De som klarade testerna skulle inte behöva testas i luften utan hjälpas till examen. Rapportsystem som bygger på tillit och utan straff infördes.

Idag klarar sig alla som godkänts vid uttagningarna igenom utbildningen med något enstaka undantag. Haverier med stridsflygplan är sällsynta och mycket få haverier leder till att piloten omkommer.

Flyger du förbi ”point-of-no-return”? Då bör du fundera på vad du egentligen sysslar med.

Man letar i första hand efter systemfel och inte efter pilotfel när något händer. Visserligen har materielen förbättrats avsevärt men detta torde inte vara huvudanledningen till den förbättring som skett. För mer än 40 år sedan var indisciplinär flygning (busflygning) inte ovanlig. Flygaress som vågade och visade sig ”duktiga” premierades. Idag är busflygningar sällsynta. Normalt kommer piloterna i Försvarsmakten inte på tanken att göra något som ligger utanför uppdraget.

  • Privatflygarna testas inte för lämplighet – bara i sin handhavandeförmåga och i de teoretiska kunskaperna.
  • Privatflygaren måste själv fatta alla beslut inför och under varje flygning. Endast bestämmelser och pilotens eget omdöme sätter gränser. Där omdömet brister åsidosätts
  • Rapportsystemet fungerar inte. De nya rapport-reglerna kan vara ett steg i rätt riktning men det torde ta generationer att ändra inställningen radikalt till rapportering av egna fel.
  • Flyginstruktörerna rekryteras ur en pilotkår som inte testats. Även om de flesta instruktörerna är alldeles utmärkta finns det olämpliga som slinker igenom. Finns det brister hos instruktörer så överförs brister till eleverna.
  • Examinationssystemet har brister. Det finns inga för hur många gånger man kan försöka klara proven både de teoretiska och de praktiska. Förr eller senare slinker även den sämste igenom.
  • Skriver man ett ämne tio gånger torde sannolikheten vara rätt stor att man klarar godkänt resultat. Vid tredje uppflygningen är man nog rätt van vid situationen och man har lärt sig hur man ska hantera relationerna till kontrollanten.
  • Lämplighet är svår att kontrollera vid examination. Piloter som senare bevisar sin olämplighet kan ändå fortsätta eftersom det inte finns något sätt att ta bort dessa utom möjligen i alldeles extrema fall.
  • Trots att vi genom Flygsäkerhetsprogrammet vill öka medvetandet om öppna diskussioner så når vi inte alla, och kanske särskilt inte dem som borde nås i första hand. Det vill dessutom mycket till för att omgivningen, som till exempel en flygklubb, ska sätta stopp för en olämplig pilot. De som flyger egna flygplan och ligger utanför organiserad verksamhet saknar all form av påverkan och sanktioner.

Att känna sig själv

Kanske i en skämtsam ton men ändå med ett stort mått av allvar kan man dela in piloterna i fyra extrema kategorier:

A. Den skicklige piloten som vet att han är skicklig.
Den här piloten är säker så länge han håller sig inom sin förmåga. När han överskrider dessa gränser hamnar han i mycket farliga situationer. Han blir lätt ett föredöme för andra. De som försöker leva upp till hans förmåga kan råka illa ut.

B. Den skicklige piloten som inte känner sin egen skicklighet. Denne pilot är onödigt försiktig och kan lätt tappa sugen eftersom han inte känner att han får utlopp för sin förmåga.

C. Den dålige piloten som tror att han är skicklig. Den farligaste av dem alla. Han flyger ofta över sin förmåga och skyler över sina misstag. Inga fel är hans. Ofta hittar man den skrytsamme piloten i denna kategori. Han har ett stort behov av att hävda sig och visa sig duktig.

D. Den dålige piloten som vet om sina begränsningar. En säker pilot. I längden torde han tröttna på flygning som hobby då han inte känner att han utvecklas så positivt som andra i sin omgivning.

Om man frågar alla bilförare hur de tycker att de kör, så blir det sammanvägda svaret ”Över medel”, vilket naturligtvis är omöjligt i verkligheten. Anser du att du är bättre än medelpiloten?

Titta på diagrammet där dessa fyra grundtyper finns i var sitt hörn. Dessa hörn representerar extremtyperna A-D. De flesta av oss finns inte i hörnen utan spridda över ytan.

Ju längre åt höger piloten finns, desto skickligare är han. Ju högre upp i skalan man kommer, desto skickligare anser piloten sig vara.

Längs diagonalen finns de piloter som känner sig själva, dvs. piloterna som vet exakt hur skickliga de är.

De piloter som ligger under diagonalen är de säkra piloterna medan de som ligger över överskattar sin egen förmåga. Dessa senare saknar en realistisk självkännedom. Ju större avstånd till diagonalen, desto mer överskattar de sin förmåga och desto farligare är de i luften. De beslut de fattar grundar sig på den uppskattade förmågan, inte den verkliga.

Den som känner sig själv är den säkraste piloten.

Diagram

Alltför många privatflygare finns i detta farliga område över diagonalen och utgör en grupp som förr eller senare med stor sannolikhet kommer att haverera. Det är således viktigt att alla piloter blir medvetna om sin egen verkliga förmåga – antingen genom självrannsakan eller genom att lyssna på vad andra anser. Detta är för många en mycket smärtsam insikt som kan vara svår att ta till sig.

Vi känner alla till och har mött piloter som klart överskattar sin egen förmåga. Dessa piloter lurar sig själva och kanske tillfälligt andra men de avslöjar sig i längden.

Slutsats 3: Den som känner sig själv och har god insikt om sin egen förmåga är en säker pilot. Den pilot som är tillräckligt ödmjuk för att ta till sig kritik och skaffa sig insikter om sig själv visar gott omdöme.

Hävdelsebegär

Ett drag som betraktas som väldigt manligt är att hävda sig själv gentemot omgivningen. Man vill vara bäst eller i vart fall väldigt bra. Detta kan man visa genom att uppträda i luften på ett sätt som är avsett att väcka beundran. Ju häftigare flygning man visar desto tuffare tror man att man betraktas. Uppträdandet över flygfältet i samband med Fly-In eller med åskådare, över det egna hemmet eller över kompisens hus är tillfällen som ger möjligheter att visa detta. Många har under åren fått betala med sina liv i försöken att visa hur ”duktig” man är. Än värre är det om man har passagerare med sig och ska ”visa upp sig”. Det är sällan som dessa flygningar väcker beundran och de gör det aldrig inför dem som besitter både skicklighet och omdöme.

En mindre farlig variant är den pilot som på flygklubben skryter om sina häftiga flygningar. Berättelserna kan vara sanna eller påhittade. De väcker måhända beundran hos en del nybörjare men sällan hos de mer erfarna. Dessa piloter är dåliga föredömen.

Jag (Rolf Björkman) fick för en tid sedan ett mail från en gammal tävlingspilot som svar på information som rörde ungefär det som redovisas ovan. Han skrev ungefär så här. ”Efter en tävling var det dags att flyga hem. Men vädret var mycket dåligt och jag hade inte en tanke på att flyga till något av de flygfält som finns i närheten av min hemstad. En pilot startade trots vädret. Dagen efter träffade jag honom och han berättade livfullt om sin snirklande hemflygning i det mycket dåliga vädret. Hans nöjda flin visade att han tyckte att han gjort något mycket beundransvärt. Jag hade svårt att se annat än att detta var ovanligt korkat och minst av allt något att beundra.”

En flygning som i sig ligger inom det säkra området men som av passagerare upplevs som otäck skapar olust och flygrädsla, knappast beundran. Ett bra sätt att slippa att ha sin familj med vid fortsatta flygningar är att visa vad flygplanet går för. Hur många flyglärare har inte redan vid första lektionen satt skräck i sina elever som kanske aldrig släpper. Tack och lov börjar dessa i sig skickliga men ändå så olämpliga flyglärare att försvinna.

Slutsats 4: Den som behöver hävda sig inför andra genom häftig och kanske riskabel flygning eller påstådd sådan är farlig både för sig själv och sin omgivning och är en dålig förebild.

I samband med kommande flygning: "Det här händer inte mig, i vart fall inte just nu!" Du har fel – det händer dig och det händer just nu!

Självförnekande

Det finns en grupp människor som är olämpliga som piloter och som det finns anledning att fundera närmare på. De fungerar helt som de ska under normala förhållanden. Varken de själva eller deras omgivning är medvetna om den brist de har. I en stressad situation där det börjar bli farligt erkänner de inte för sig själva att faran finns. ”Detta kan inte vara sant och kan inte gälla mig” är tankar som kan kretsa i deras huvuden när en kritisk situation uppstår.

Slutsats 5: Det kan vara svårt för både den som är berörd och för omgivningen att identifiera brister i en verklighetsuppfattning som bara visar sig i krissituationer. Ändå är detta ett område som utgör ett starkt hot mot flygsäkerheten. Varje pilot bör ge akt på sitt eget sätt att reagera och agera. I en flygklubb är det en grannlaga uppgift att lotsa piloter med dessa brister till säkrare flygning eller till ett liv utan flygning som hobby.

Om du har brister i din verklighetsuppfattning, inser du inte själv denna brist och försvarar dig mot andras antydningar.

Beslut

Vi har lärt oss att beslut oftast bygger på fakta. De väderuppgifter som finns tillgängliga, flygplanets status, den egna erfarenheten, gällande regler – listan kan göras lång – inne- håller fakta som vi tar hänsyn till när vi beslutar om vi ska påbörja en flygning eller inte. Under flygning kontrollerar vi att de fakta på vilka vi byggt beslutet att börja flygningen fortfarande är giltiga och beslutar om alternativa åtgärder.

Sammanfattar vi det som sagts ovan finner vi emellertid att det är många faktorer av det ”mjukare” slaget som påverkar hur piloter fattar rationella beslut.

När en krissituation inträffar eller kanske redan på det stadium när det bara finns en indikering på att en kritisk situation kan komma att inträffa om inget görs, finns det ibland faktorer som påverkar piloten och som han inte är medveten om.

Kunskap och insikt om mänskliga egenskaper och en kritisk inställning till det egna sättet att reagera och agera kan hjälpa. Goda förberedelser och planerade alternativa handlingssätt hjälper varje pilot att klara ett rationellt beslutsfattande.

Bra planering ger grunden till rätt beslut!


GOD FLYGTUR!

Ladda ner publikation som pdf.

Download PDF